نشست شهریور ماه ۱۴۰۲ با موضوع درمان بیماری چشمی آرپی با تأکید بر ژن درمانیدر مؤسسه حمایت از بیماران چشمی آرپی برگزار شد. در این نشست آقای دکتر اسماعیل زاده، متخصص ژنتیک پزشکی، هیأت علمی مؤسسه نسل امید و رابط مؤسسه آرپی در مؤسسه نسل امید، به پرسش‌های مسعود طاهریان و خانم دکتر ساکت و همچنین دوستان حاضر در نشست پاسخ می‌دهد.
* در نشست امروز قرار است به چند سرفصل بپردازیم. نخست اینکه بیماری آرپی چگونه به وجود می‌آید، چ ژن‌هایی باعث ایجاد این بیماری می‌شود و از سوی دیگر در راستای درمان این بیماری چه پژوهش‌هایی انجام شده یا در حال انجام است و از چه راه‌هایی می‌خواهند به درمان آرپی برسند. در سرفصل درمان تأکید ما بر ژن درمانی است و بعد از آن قرار است که از آقای اسماعیل زاده بپرسیم کدام کلینیک و کدام دانشگاه در ایران و خارج از کشور در این حوزه پژوهش می‌کند و در آخر مبتلایان به بیماری آرپی چگونه می‌توانند اخبار فعالیت‌های پژوهشی را دنبال کنند و اگر بخواهند به عنوان سوژه‌های پژوهشی در این پژوهش‌ها شرکت کنند، چطور می‌توانند اقدام کنند.
من دکتر اسماعیل زاده هستم، متخصص ژنتیک پزشکی. قطعا پیش از این شما و خانم ساکت راجع به این بیماری خیلی صحبت کردید؛ ولی من دوباره یک توضیح کلی در مورد این بیماری می‌دهم. همان طور که می‌دانید آرپی به یک گروه از بیماری‌های توارثی گفته می‌شود که عمدتا باعث تخریب سلول‌های شبکیه می‌شود که معمولا هم با نقص در دید شب به وجود می‌آید و بعدا پیشرفت می‌کند. از هر ۴ هزار نفر معمولا یک نفر به این بیماری مبتلا است و به طور کلی در کل دنیا ۱ و نیم میلیون نفر مبتلا به بیماری آرپی شناخته شده‌اند. در مورد بیماری آرپی انواع توارث را می‌توانیم ببینیم. بیماری‌های ژنتیکی به چند طریق می‌توانند از یک نسل به نسل بعدی منتقل شوند. یا به صورت مغلوب هستند، یا غالب و یا وابسته به جنس. در توارث غالب، وقتی یک نفر از والدین یا یک شخص مبتلا به آرپی باشد و توارث آن ژن عامل بیماری در آن
شخص به صورت غالب باشد، ۵۰ درصد فرزندان، فارغ از اینکه جنسیتشان چه باشد، می‌توانند مبتلا شوند. در توارث مغلوب معمولا والدین سالم هستند و بعدا یک فرزند مبتلا به آرپی به دنیا می‌آورند که در بررسی‌ها مشخص شده که معمولا والدین ناقل بیماری هستند. توارث وابسته به جنس عموما آقایان را تحت تأثیر قرار می‌دهد و منحصرا از خانم‌های ناقل که علامتی ندارند، به فرزندان پسر انتقال داده می‌شود؛ بنابراین برای فرزندان مردی که مبتلا به یک آرپی از نوع وابسته به جنس است، مشکلی پیش نخواهد آمد. بر اساس بررسی‌هایی که انجام شده، حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد انواع آرپی نانسیندرومیک است؛ یعنی فقط علائم آرپی در فرد مشاهده می‌شود و علائم دیگری در فرد دیده نمی‌شود؛ اما در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد، وقتی در علائم بیمار دقیق می‌شویم، متوجه می‌شویم که علاوه بر آرپی، علائم دیگری هم ممکن است وجود داشته باشد که در واقع به این‌ها آرپی سیندرمیک یا سندرمی گفته می‌شود. به طور مثال یکی از شایع‌ترین انواع سندرمی بیماری آرپی، بیماری آشر است که همراه با آرپی ناشنوایی یا کم شنوایی وجود دارد که حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد آرپی سندرمیک را به خود اختصاص می‌دهد. اگر همراه با آرپی علائمی مثل چاقی یا افزایش تعداد انگشتان یا همان پلیداکتیوی یا علائم کلیوی هم مشاهده شود، معمولا نوعی از آرپی سندرمیک به نام باردت بیدلو سندرومیک است. در مورد آرپی حدودا ۹۰ تا و بیش از ۹۰ تا ژن شناسایی شده است و دو نفری که مبتلا به آرپی هستند، با اینکه فنوتیپ و علائمشان شبیه به هم است؛ ولی ممکن است ژنی که باعث بیماریشان شده است، با هم متفاوت باشد. قبلا به این صورت بود که باید این ژن‌ها به صورت تک‌تک در فردی که مبتلا بود، بررسی می‌شد که عامل بیماری شناسایی شود؛ ولی الآن با توجه به پیشرفت‌هایی که در زمینه ژنتیک ایجاد شده است، در یک پنل می‌توان تمام ژن‌ها را بررسی کرد و عامل ژنتیکی بیماری آرپی را مشخص کرد. وقتی عامل ژنتیکی بیماری آرپی مشخص شد، می‌رویم سراغ مراحل بعدی که یکی از آن‌ها ژن درمانی است.
* با توجه به پژوهش‌هایی که در نسل امید روی بیماری آرپی انجام شده است، آیا پکیج ژن‌ها را دارد؟
بله. ما در نسل امید پکیجی داریم که ۳۱۶ تا ژن مربوط به بیماری‌های چشمی را بررسی می‌کند. حتی اگر بیماری آرپی هم نباشد و بیماری‌هایی باشد که مناطق دیگر چشم را درگیر کند، مثل کاتاراک یا هر بیماری که یکی از کامپانن‌های آن بیماری‌های چشمی باشد، می‌تواند در یک پکیج شناسایی کند. البته تحقیقاتی که در کل دنیا انجام شده، ممکن است که این روش هم به صورت صد درصدی عامل بیماری را شناسایی نکند. تحقیقاتی که پیرامون بیماری‌های چشمی در دنیا وجود دارد، وقتی آزمایش ژنتیک با روش نکس جنریشن سیکوئنیسنگ انجام می‌شود، حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران به نتیجه می‌رسند و برای حدودا ۳۰ درصد افراد ژنی پیدا نمی‌شود. این‌یافته چند تا معنی دارد. نخست اینکه شاید ژنی وجود داشته باشد که تا الآن شناسایی نشده است یا اینکه ژن در مناطقی از ژنوم وجود دارد که با تکنیک‌هایی که الآن به کار گرفته می‌شود، قابل شناسایی نبوده و یا اینکه در موارد معدودی اصلاً شاید بیماری بر اثر ژنتیک ایجاد نشده و عوامل دیگری وجود داشته است که این نیاز به بررسی بیشتری دارد؛ اما چیزی که الآن وجود دارد، یک پنل ۳۱۶ ژنی است که تقریبا تمام ژن‌ها را پوشش می‌دهد و اگر جهش در هر کدام از این‌ها اتفاق افتاده باشد، بررسی و آن را دیتکت می‌کند. طبق آماری که من از مؤسسه دارم، ۷۰ تا ۸۰ درصد بیمارانی که به مؤسسه نسل امید مراجعه می‌کنند، ژن عامل بیماریشان شناسایی می‌شود که این از ریت مقالاتی هم که در دنیا وجود دارد، مقداری بیشتر است.
* من از خانم ساکت شنیدم که‌گاهی اوقات دوستان به متخصص مراجعه می‌کنند و متخصص آن‌ها را به یک آزمایشگاه معرفی می‌کنند و با اینکه مشهود است که فرد مبتلا به بیماری آرپی است، در بررسی ژنتیکی گفته می‌شود که ژن پیدا نشده است. به طور مثال در آزمایش‌هایی که به چین ارسال می‌شود، چنین نتایجی به دست می‌آید. علت این اتفاق چیست؟
این یک بحث تخصصی و ژنتیکی است. علاوه بر پنلی که در نسل امید وجود دارد، یک آزمایش هم داریم به نام هول اگزوم سیکونسی که در آن تمام ژن‌های فرد مورد مطالعه قرار می‌گیرد. مشخص شده است که هر فرد نزدیک به ۲۰ هزار تا ژن دارد که در این آزمایش اگزوم‌های تمام این ژن‌ها بررسی می‌شود و شاید شک آن‌ها این باشد که اصلاً بیماری آرپی نباشد یا ژنی باشد که در آن ۳۱۶ ژن ما موجود نباشد و در یک جای دیگر باشد و به هر حال وقتی بیمار دارد هزینه می‌کند، به نحوی باشد که حتما به نتیجه برسد؛ اما این آزمایش یک سری نقص‌ها دارد و یک سری مزیت‌ها. مزیتش همین است که اگر بیماری در ژنی غیر از این ۳۱۶ ژن باشد، دیتکت می‌شود. البته چون پنل ما کامل است و تمام ژن‌ها را پوشش می‌دهد، این احتمال خیلی کم است که ما بیماری را دیتکت نکنیم و آن روش بخواهد دیتکت کند. مزیتی که روش ما دارد، این است که ۳۱۶ ژن را کاملا بررسی می‌کند. درست است که آن روش تمام ژن‌ها را بررسی می‌کند؛ اما به همان نسبت دقت هم پایین می‌آید. اگر بخواهم ساده توضیح بدهم، روشی که ما در نسل امید به کار می‌گیریم، هر ژن را ۵۰۰ بار می‌خواند که صحت عملکردش را مشخص کند؛ ولی در روش دیگر چون حجم بیشتری از دیتا را بررسی می‌کند، حدودا هر ژن را ۷۰ تا ۱۰۰ بار می‌خواند و بعضی از ژن‌ها هم از دست می‌روند و شاید اصلاً خوانده نشوند. به طور کلی پنل‌ها نه تنها برای آرپی، حتی برای بیماری‌های متابولیک یا هر بیماری دیگر، مناسب‌تر است. مزیت پنل‌ها این است که ژن‌هایی را که می‌گوید بررسی می‌کند، واقعا بررسی می‌کند؛ اما در روش دیگر شاید بگوییم که این تعداد ژن را بررسی می‌کنیم؛ ولی یک سری ژن‌ها از دستمان می‌روند. به این دلیل که حجم داده‌ها خیلی زیاد است و ممکن است کاملا پوشش داده نشود.
* یک توضیح اجمالی در مورد درمان‌هایی که الآن در فعالیت‌های پژوهشی برای بیماری آرپی دنبال می‌شود، بدهید تا در ادامه برویم سراغ ژن درمانی و اینکه این روش چگونه می‌خواهد بیماری آرپی را درمان کند.
همان طور که در ابتدای صحبتمان هم گفتم، در بیماری آرپی سلول‌های شبکیه تحلیل و از بین می‌روند. وقتی سلول تحلیل می‌رود، یک سری فاکتور‌های آنتی اکسیدان تولید می‌کند که می‌تواند سلول‌های همجوار را هم از بین ببرد و در نهایت ممکن است کل سلول‌هایی که منجر به دید دقیق انسان می‌شوند، در آن قسمت از بین بروند. درمان‌هایی که الآن وجود دارد، مبتنی بر استفاده از نتروفیک فاکتور‌ها یا درمان‌های آنتی اکسیدان است. در واقع می‌توانند فاکتور‌های آنتی اکسیدان را سرکوب کنند. یک درمان دیگر، درمان‌های ضد التهاب است که تحقیقات ثابت کرده است که شاید این‌ها اثر مهمی بر پیشرفت بیماری نداشته باشند و با اینکه بیماران ویتامین‌ها و آنتی اکسیدان‌ها را هم مصرف می‌کنند، این طور نیست که روند بیماری را متوقف کند. در دانش ژنتیک جدید که امروزه دنبال می‌شود، تحقیقات خیلی امیدوار کننده‌ای نه فقط برای بیماری آرپی بلکه حتی برای بیماری‌های سیستمی که کل سیستم‌های بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد، انجام می‌شود. از آنجا که شبکیه یک بافت نسبتا کوچکی است و سیستم ایمنی که در چشم وجود دارد به اندازه سیستم ایمنی جا‌های مختلف بدن قوی نیست، یک عضو خیلی ارزشمند برای کار‌های ژن درمانی به حساب می‌آید. تحقیقات متعددی در دنیا در حال انجام است و در این زمینه یک دارو هم مجوز FDA گرفته است. همان طور که می‌دانید، هر دارویی که بخواهد استفاده شود، در کشور آمریکا به این صورت است که باید مجوز سازمان و غذا و داروی آمریکا را دریافت کند تا وارد فاز کلینیکی شود. وقتی دارو مجوز می‌گیرد، به این معنا است که ثابت شده که آن دارو اثرات مفیدی برای بیماری خواهد داشت؛ اما با توجه به اینکه تحقیقات بسیار وسیع هستند و در سراسر دنیا انجام می‌شوند، یک سری از تحقیقات نیاز به تعدادی افراد برای بررسی اثر دارو دارند و بیماران می‌توانند به این مراکز تحقیقاتی مراجعه کنند.
در کار آزمایی بالینی برای تست یک دارو بر روی انسان، باید چند مرحله پشت سر گذاشته شود. اول اینکه باید در آزمایشگاه روی سلول‌های کشیده شده، بررسی شود و اثرات مفید آن ثابت شود. پس از آن هم معمولا در یک فاز حیوانی هم بررسی می‌شود که معمولا روی موش که از نظر ژنتیکی خیلی شبیه به انسان است، آزمایش می‌شود. اگر در این مرحله هم تأیید شد که اثرات مفیدی دارد و اگر مجوز کار آزمایی بالینی بگیرد، می‌تواند روی انسان هم تست شود و وارد کلینیکال ترایال یا کار آزمایی بالینی شود. خود کلینیکال ترایال چهار تا مرحله دارد که بعضی از آن‌ها مهم هم نیستند. یک فاز ۰ داریم که خیلی مهم نیست و خیلی جا‌ها انجام نمی‌شود. فاض اول کلینیکال ترایال به این صورت است که باید سیفتی و عدم آسیب‌رسانی دارو در انسان مورد تأیید قرار بگیرد. در این مرحله بیشترین‌دوزی که از آن دارو می‌شود برای انسان استفاده کرد، مشخص می‌شود؛ بنابراین وقتی در مورد کار آزمایی فاز ۱ صحبت می‌کنیم؛ یعنی می‌خواهند سیفتی و عدم خطر دارو برای انسان را بررسی کنند و بیشترین‌دوزی که می‌شود برای انسان استفاده کرد، مشخص کنند. وقتی عدم خطر یا سیفتی دارو برای انسان مورد تأیید قرار گرفت، دارو وارد فاز ۲ می‌شود. در فاز ۲ معمولا حدود صد تا بیمار در نظر گرفته می‌شود که اثر بخشی دارو را روی آن‌ها تست کنند. در این مرحله‌دوزی که از دارو در مرحله قبل مشخص شده که برای انسان خطری نخواهد داشت، برای بیماران استفاده می‌شود و بر اساس نتایج آن تصمیم‌گیری می‌شود که آیا دارو اثر بخش است یا نه و در نهایت اگر اثر بخشی دارو مورد تأیید قرار گرفت، وارد فاز سوم می‌شود و در این مرحله اثر بخشی دارو با دارو‌های فعلی مقایسه می‌شود و در نهایت می‌تواند مجوز FDA را کسب کند. البته مجوز FDA در بعضی مواقع پس از مرحله دوم هم قابل کسب است؛ یعنی وقتی مشخص شود که اثرات دارو خیلی خوب است و اثرات مفیدی دارد، بعضاً دارو‌ها می‌توانند مجوز FDA بگیرند. همان طور که در دوره کرونا هم خیلی از دارو‌ها به همین صورت مجوز می‌گرفتند؛ یعنی در فاز دوم مشخص می‌شد که بعضی از واکسن‌ها اثرات مفیدی دارند، وارد فاز سوم نمی‌شدند و مستقیما وارد فاز کلینیک می‌شدند.
* در حال حاضر چه اقدامات پژوهشی در حوزه بیماری آرپی انجام می‌شود.
من چون می‌خواهم بیشتر از نظر سلولی و ژنتیکی توضیح بدهم، خیلی وارد درمان‌های دیگری که وجود دارد، نمی‌شوم. چون اطلاعاتی هم در مورد آن‌ها ندارم. طبق آخرین سرچی که من کردم، حدودا ۱۳۰ دارو در حال کار آزمایی بالینی هستند که حدود ۴۰ دارو در فاز‌های آخر کار آزمایی، یعنی فاز سوم و چهارم هستند. بقیه هم در فاز تأیید سیفتی و این‌ها پیش می‌روند. این خیلی امیدوار کننده است که شاید در آینده‌ای خیلی نزدیک برای خیلی از ژن‌ها دارو پیدا شود. همان طور که اطلاع دارید، برای یکی از ژن‌ها به اسم ژن rpe65 یک داروی FDA اپرو داریم. حدودا ۱ درصد از بیماران آرپی ژن rpe65 دارند که اگر در آزمایش ژنتیک مشخص شود، همین الآن داروی ژن درمانی برایشان وجود دارد. گرچه باید این را هم بگوییم که هزینه درمان خیلی زیاد است و شاید خیلی از افراد نتوانند این هزینه را بپردازند؛ ولی همین جای امیدواری است که وقتی یک دارو FDA اپرو شده، پشت سر آن دارو‌های مختلفی برای ژن‌های مختلف کم‌کم به بازار می‌آیند و انشا الله هزینه آن هم پایین‌تر می‌آید و در کشور خودمان هم در دسترس قرار خواهد گرفت.
به طور کلی دو تا روش برای درمان وجود دارد. درمان‌های سلولی و درمان‌های ژنتیکی. وقتی صحبت از ژن درمانی می‌کنیم، منظور این است که بالاخره یک ژن در سلول‌های شبکیهۀ شخص بیمار آسیب دیده است که باید ترمیم شود؛ بنابراین ما نیاز داریم که خود سلول‌ها باشند که ژن مورد نظر را با روش‌های مختلفی که وجود دارد، جایگزین کنیم و اثر از دست رفتۀ ژن را برگردانیم؛ بنابراین این یک نکته مهم است که در ژن درمانی نیاز است که سلول‌های هدف حضور داشته باشند؛ یعنی این طور نباشد که هیچ سلولی در دسترس نباشد؛ یعنی شبکیه کاملا از بین نرفته باشد. حد اقل یک سری سلول باقی مانده باشد که بتوانیم عملکرد آن‌ها را برگردانیم. اگر این طور نباشد و هیچ سلولی در دسترس نباشد، باید از سلول درمانی استفاده کرد که در این روش معمولا استمسل‌ها تزریق می‌شوند به داخل شبکیه. این روش هم نوید بخش است. اگر مقالات را ببینید، برای هر کدام از چیز‌هایی که من می‌گویم، حد اقل روی کاغذ نتایج خیلی امید بخش است و به نظرم با این سرعتی که تحقیقات انجام می‌شود، هر چند که نباید انتظار داشت که همین فردا محقق شود؛ ولی به هر حال انسان با امید زنده است و می‌دانیم که کل دنیا در تلاش هستند و در همه جای دنیا این تحقیقات انجام می‌شود و نتایجشان هم خیلی امیدوار کننده است، شاید یک امیدواری باشد برای افرادی که رنج می‌برند. چون حتی بیماری‌های خیلی پیچیده‌تر مثل SMA، دوشن و بیماری‌هایی که کل سیستم بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهند، دارو‌های FDA اپرو وجود دارد؛ ولی هزینه درمان این‌ها خیلی بالا است؛ ولی تحقیقات به سرعت انجام می‌شود. همان طور که گفتم، چون خود چشم هم در دسترس است و هم از نظر سیستم ایمنی نسبت به دیگر نقاط بدن سیف است، به نظر من در سال‌های آینده خیلی بیشتر از این‌ها خواهیم شنید. در حال حاضر حجم عظیمی از این دارو‌ها در حال کار آزمایی بالینی هستند و انشا الله وقتی به نتیجه برسند و مجوز FDA بگیرند، می‌توانند وارد فاز کلینیک شوند.
* آیا می‌توانیم زمانی برای محقق شدن درمان آرپی تعیین کنیم؟
اگر منظور شما از درمان، دارویی باشد که FDA اپرو باشد، نه. واقعا شاید نتوان زمان خاصی برای آن در نظر گرفت. چون الآن یک سری از این مطالعات به اتمام رسیده است و زمانی که مطالعه‌ای به اتمام می‌رسد، مدارک و نتایج حاصل از آن در اختیار سازمان‌های ذی ربط قرار داده می‌شود که بررسی کنند و اگر واقعا اثر بخشی آن دارو مورد تأیید قرار بگیرد، مجوز سازمان غذا و دارو را کسب می‌کند. الآن خیلی از مطالعات به اتمام رسیدند؛ بنابراین ممکن است هر لحظه یک سری دارو معرفی شود؛ اما مشکلی که ما الآن با آن رو‌به‌رو هستیم، این است که هزینه این درمان‌ها بالا است. همان طور که گفتم، الآن یک دارو داریم برای افرادی که جهش در rpe65 دارند؛ اما هزینه درمانش چیزی حدود ۴۰۰ هزار دلار برای هر دو چشم است. کاری که می‌شود انجام داد، شاید شرکت در کار آزمایی‌های بالینی باشد. وقتی شما از یک کار آزمایی فاز ۲ صحبت می‌کنید؛ یعنی این دارو قبلا در آزمایشگاه امتحانش را پس داده، اثر بخشی آن مشخص شده، فاز ۱ را هم گذرانده و در واقع سیفتی آن را در انسان بررسی کردند و برای شخص خطری نخواهد داشت و حالا وارد فازی شده که می‌خواهیم اثر آن را بررسی کنیم. معمولا در کلینیکال ترایال‌ها از بیمار هزینه‌ای دریافت نمی‌شود و این خیلی مهم است. اگر به پیشینه گروهی که سلول درمانی یا ژن درمانی را انجام می‌دهند، دسترسی داشته باشیم و آن‌ها را بشناسیم و بدانیم که دقیقا کجا هستند، با چه فسیلیتی می‌خواهند به ما کمک کنند، شاید بد نباشد که اگر بتوانیم در این کلینیکال ترایال شرکت کنیم.
* در مورد هزینه رفت و آمد چه راه‌کاری وجود دارد و اینکه اگر کسی در کلینیکال ترایال‌ها شرکت کند و برود، آیا امکانات لازم را در اختیارش می‌گذارند؟
کلینیکال ترایال‌ها در همه جای دنیا انجام می‌شود. این طور نیست که بگوییم فقط در آمریکا باشد. بعضاً من دیدم که در ترکیه و حتی در کشور خودمان هم انجام می‌شود. نکته مهم این است که افراد اگر می‌خواهند ژن درمانی انجام دهند، ابتدا باید ژن عامل بیماری خود را بدانند. مثلا اگر کسی بداند که ژن عامل بیماریش rpe65 است می‌تواند در مورد دارو‌هایی که در دنیا برای این ژن استفاده می‌شود سرچ کند. الآن عصر اینترنت است و تمام افراد هم به اینترنت دسترسی دارند. کاری که می‌شود کرد، این است که در سایت‌هایی که من می‌گویم و می‌توان برای مخاطبان هم ارسال کرد، سرچ کنند. البته عموم این سایت‌ها به زبان انگلیسی هستند؛ اما چیز پیچیده‌ای نیست. یک بخش سرچ دارد که شما ژن عامل بیماری را سرچ می‌کنید و کلینیکال ترایال‌هایی که در مورد آن ژن در همه جای دنیا تحقیق می‌کنند را نشان می‌دهد. البته ممکن است بعضی از آن‌ها به اتمام رسیده باشند، بعضی‌ها در حال پذیرش بیمار باشند و بعضی‌ها گفته باشند که مثلا از تاریخ فلان پذیرش بیمار را شروع خواهیم کرد. در همان سایت نحوه ارتباط با مسئول پروژه و لوکیشن و محلی که قرار است کلینیکال ترایال انجام شود، گذاشته شده است. در اولین مرحله افراد باید از طریق تلفن یا ایمیلی که معمولا می‌گذارند، ارتباط برقرار کنند و آن‌ها را راهنمایی می‌کنند. بعضی از کلینیکال ترایال‌ها حتی هزینه‌های اولیه بیمار را هم متقبل می‌شوند و بعضی‌ها را پرداخت می‌کنند. لازم است که بیمار در مورد اینکه در کدام کشور است و آیا هزینه رفت و آمد با آن‌ها است و اینکه از بیمار چه چیزی می‌خواهند، صحبت کند. چون بعضی از این‌ها یک سری معیار برای پذیرش بیمار دارند. معیار‌هایی مثل سن، جنس، نوع ژن و… که خود بیمار یا مراکزی که با بیماران در ارتباط هستند، این معیار‌ها را بررسی کنند و در اختیار بیمار بگذارند.
* دوستان در مورد بیماری آشر هم پرسیدند که آیا کار پژوهشی برای درمان این بیماری هم انجام می‌شود؟
همان طور که گفتم، برای تمام بیماری‌ها، حتی برای بیماری‌های سیستمی مثل SMA که مثال زدم، شاید فرد حتی شش ماه بعد از تولد هم زنده نماند؛ ولی برای آن هم ژن درمانی انجام می‌شود؛ اما همان طور که گفتم، مشکل هزینه‌های بالای این درمان است؛ بنابراین برای بیماری‌هایی که مرتبط با چشم است و به خصوص آشر که هم چشم و هم گوش را تحت تأثیر قرار می‌دهد، کار‌های مختلفی انجام می‌شود. به نظرم اگر به بیماران که مخاطبین اصلی شما هستند، راه نشان داده شود، خودشان باید پیگیر باشند و از کلینیکال ترایال‌ها اطلاع پیدا کنند. مسأله مهم این است که باید بدانند که مرکزی که ادعای ژن درمانی می‌کند، باید پیشینه داشته باشد. در کشور خودمان هم وقتی قرار باشد کار آزمایی بالینی روی انسان انجام شود، مرکز یا گروهی که قرار است این کار را انجام دهند، باید مجوز کار آزمایی بالینی داشته باشند؛ یعنی باید کار‌های تحقیقاتی قبلی انجام شده باشد و در نهایت رسیده باشد به کار آزمایی بالینی روی انسان. در مورد بقیه کشور‌ها هم به همین صورت است. وقتی به سایت مراجعه می‌کنید، معمولا اطلاعات کامل را گذاشته‌اند. اطلاعاتی در مورد اینکه این کار آزمایی بالینی در چه فازی است. چه کار‌هایی قبلا انجام شده. نتایج و مقالات آن چه بوده است. تماما مستند و قابل ردیابی است؛ بنابراین اگر این اطلاعات در اختیار بیماران قرار داده شود، بهترین شخصی که می‌تواند به آن‌ها کمک کند، خودشان هستند یا مراکزی که با آن‌ها در ارتباط هستند و دائما این‌ها را رصد کنند و بیماران را به کلینیکال ترایال معتبری که در دنیا وجود دارد، معرفی کند.
* آیا در خود ایران هم راه درمانی وجود دارد که افراد آرپی بتوانند از آن استفاده کنند؟
در ایران هم یک سایت وجود دارد که معمولا کلینیکال ترایال‌های معتبر در آن گذاشته می‌شود. سایت irct.
* به جز کلینیکال ترایال‌ها، آیا درمان دیگری وجود دارد؟ مثل شبکیه مصنوعی یا تزریق سلول از جا‌های دیگر بدن خود فرد به شبکیه. چون خیلی از بیماران این روش‌ها را انجام دادند و هزینه‌های هنگفتی هم برای آن پرداخت کردند.
اگر نقص موجود در شبکیه یک نقص ژنتیکی باشد، اگر سلول را از خود شخص هم بگیرید و استفاده کنید، نتیجه نمی‌دهد. چون وقتی یک نقص ژنتیکی است و خودش را در چشم بروز داده است، در تمام سلول‌های بدن وجود دارد. این طور نیست که یک سری سلول‌ها نداشته باشند و آن‌ها را برداریم و برای چشم استفاده کنیم.
* بنابراین سلول درمانی مستلزم این است که از افراد سالم گرفته شود.
بله. دقیقا. یک روش این است که سلول‌های خود شخص گرفته می‌شود و روی آن‌ها دستکاری ژنتیکی انجام می‌شود. ژن تصحیح می‌شود و بعد انتقال داده می‌شود به بافت مورد نظر. در واقع قبل از اینکه بخواهند سلول‌ها را انتقال دهند، ژن را هم اصلاح می‌کنند؛ اما اگر یک مشکل ژنتیکی وجود داشته باشد و خودش را در چشم نشان دهد، در تمام سلول‌های بدن این مشکل وجود دارد. در مورد سؤالی که پرسیدید، چون اطلاعاتی ندارم، شاید اگر صحبت نکنم بهتر باشد.
* مؤسسه آرپی با حضور خانم ساکت دارد تلاش می‌کند که ژن‌های اعضای آرپی را جمعآوری کند و از طرف دیگر با دانشگاه‌ها یا کلینیک‌هایی که در این زمینه فعالیت می‌کنند، ارتباط بگیرند و قرار است که این اطلاعات را در اختیارشان بگذاریم که اگر دوستان تمایل داشته باشند، به این فعالیت‌های پژوهشی بپیوندند.
آقای دکتر قبل از اینکه به بحث بعدی بپردازیم، می‌خواهم بیشتر در مورد ژن درمانی صحبت کنید که در این روش چطور بیماری را درمان می‌کنند؟
وقتی می‌گوییم مشکل ژنتیکی است؛ یعنی ژنی که باید پروتئین ییا فارن‌هایی را در سلول‌های بدن تولید کند، وجود ندارد یا جهش ژنتیکی دارد یا یک محصول پروتئینی تولید می‌کند که شکلش با پروتئین طبیعی فرق دارد. در وراثت قالب این اتفاق می‌افتد که شاید پروتئین تولید شود؛ اما پروتئینی تولید می‌شود که باعث آسیب به سلول می‌شود. در توارث مغلوب اصلاً پروتئینی وجود ندارد؛ بنابراین بسته به نوع توارث، کار‌های ژن درمانی هم که انجام می‌شود، متفاوت است. وقتی ما ژنی نداشته باشیم؛ یعنی توارث مغلوب باشد، با استفاده از یک سری وکتور‌های ویروسی که وکتور‌هایی هستند که از ویروس‌ها منشأ گرفتند، ژن سالمی که در فرد دچار نقص است وارد ویروس می‌شود و بعد تزریق می‌شود به محلی که نقص وجود دارد. وکتور در واقع ویروسی است که ژن را بسته‌بندی و وارد سلول می‌کند.
* و آیا این ویروس بیمار کننده نیست؟.
خیر. از این نظر کاملا بررسی شده است. در واقع ژنی که وارد سلول‌ها شده است، می‌تواند پروتئینی که از دست رفته را تولید کند و عملکرد سلول را تا حد خیلی زیادی برگرداند. در وراثت غالب وقتی ژنی داریم که تولید می‌شود؛ اما عملکرد آن کار سلول را مختل می‌کند، معمولا یک RNA آنتی سنس وارد می‌کنند که می‌رود جلوی عملکرد پروتئین را می‌گیرد و RNA که تولید می‌شود، اصلاً به پروتئین ترجمه نمی‌شود و چون یک کپی سالم از ژن در سلول وجود دارد، می‌تواند کار‌های سلول را انجام دهد و تا حد زیادی بینایی حفظ شود. در مورد ژن درمانی بد نیست این نکته را هم بگویم که جدیدا روشی آمده است که اگر بخواهم عامیانه بگویم، شبیه یک قیچی عمل می‌کند؛ یعنی می‌تواند برود ژن معیوب را از داخل سلول‌ها حذف کند و ژن سالم را جایگزین کند. تکنیکی به نام کریسفر است که جدیدا خیلی روی آن کار می‌کنند و در آینده در مورد این تکنیک هم خیلی خواهیم شنید.
* آقای دکتر، ژن در تمام سلول‌ها معیوب است. این به اصطلاح قیچی چگونه عمل می‌کند؟
اینکه گفتم سلول‌ها در همه جای بدن مثل هم هستند، بحث جدایی بود. منظور من این بود که اگر قرار باشد سلول را از یک جای دیگر بدن بگیریم و وارد چشم کنیم، همان نقص را دارد. درست است که نقص در تمام سلول‌های بدن وجود دارد؛ ولی بعضی ژن‌ها فقط در یک محل خاص بیان می‌شوند. در واقع کسی که بیماری آرپی دارد و یکی از ژن‌هایش معیوب است، در سلول‌های دستش هم این ژن معیوب است؛ اما کارایی ندارد. عملکرد این ژن در داخل چشم است؛ بنابراین اگر سلول را از جای دیگری برداریم و به چشم منتقل کنیم، چون عملکرد آن در داخل چشم است، باز هم مختل خواهد شد، مگر اینکه قبل از آن کار‌های ژنتیکی روی استمسل‌ها انجام شود. در مورد هزینه‌ها هم وقتی یک تکنیک یا درمان جدید می‌آید، در ابتدای کار هزینه انجام آن خیلی زیاد است. همین آزمایشی که الآن گفتم که در مؤسسه نسل امید هم انجام می‌شود و تمام ژن‌ها را بررسی می‌کند و آزمایشی که شما گفتید ارسال می‌شود به چین یا کشور‌های دیگر، در ابتدا برای اینکه این آزمایش را روی یک نفر انجام دهند، حدود ۱۰ سال طول کشید. الآن این آزمایش رسیده به دو روز؛ یعنی دو روزه می‌توان آن را انجام داد. در نظر بگیرید هزینه‌ای که آن زمان قرار بود یک نفر برای انجام این آزمایش بدهد، چقدر بود و الآن چقدر است. هزینه‌ها به مرور زمان با آمدن تکنیک‌های جدید و دارو‌های مختلف، قطعا خیلی پایین‌تر خواهند آمد و در دسترس قرار خواهند گرفت؛ اما شاید نتوان زمان قطعی آن را مشخص کرد؛ ولی چیزی که من می‌توانم در این زمینه به صراحت بگویم، این است که تحقیقاتی که در حوزه ژن درمانی بیماری‌های چشمی و به خصوص آرپی دارد انجام می‌شود، خیلی زیاد است و زمانی که تعداد تحقیقات در یک زمینه زیاد باشد، به هر حال چند تا از آن‌ها هم که موفقیت‌آمیز باشد، خیلی امیدوار کننده است که انشا الله در آینده نزدیک تعداد درمان‌هایی که برای آن مشکل خاص وجود دارد، زیاد باشد و طبیعتا باعث کم شدن هزینه می‌شود.
* یکی از سؤالاتی که اعضای مؤسسه آرپی همیشه می‌پرسند، این است که ما چرا باید آزمایش ژنتیک انجام دهیم چرا که هزینه دارد و مورد حمایت بیمه هم قرار نمی‌گیرد. بد نیست که به این مسأله هم بپردازیم که آزمایش ژنتیک در چه مواقعی به کار می‌آید؟
اگر قرار باشد برای درمان از سلول درمانی استفاده شود، چون ربطی به این ندارد که چه ژنی معیوب است، نیازی به آزمایش ژنتیک نیست. چون در سلول درمانی اصلاً کاری به اینکه کدام ژن مشکل دارد، ندارند؛ اما چون درمان‌های نوینی که وجود دارد، عموما بر مبنای ژن درمانی است، فرض کنید که الآن یک فسیلیتی ایجاد شده و یک دانشگاه در فاز ۲ و ۳ دارد یک سری بیمار را پذیرش می‌کند و می‌گوید بیماری که فلان ژن معیوب را دارد، می‌تواند در مطالعه ما شرکت کند. اولین چیزی که از بیمار می‌خواهد، مدارکی است که تعیین کننده جهش خاص ژنتیکی در بیمار باشد؛ بنابراین، بستگی به دیدگاه خود بیمار دارد. اگر هدفش درمان است یا اینکه حتی اگر بخواهد بچه‌دار شود و بخواهد به نسل بعد انتقال دهد یا نه، چیز‌هایی است که خود بیمار باید در مورد آن تصمیم بگیرد. اینکه ژن بیماری را بدانیم هم از نظر کار‌های درمانی که ممکن است برای آن ژن انجام بگیرد، خیلی مهم است و هم اینکه آیا به نسل بعد منتقل خواهد شد و اگر منتقل شود علامتی خواهد داشت یا نه یا اینکه احتمال آن در ازدواج فامیلی بیشتر است، خیلی مهم است. در مورد برخی از بیماری‌ها، مجوز سقط قانونی وجود دارد؛ یعنی اگر مشخص شود جنین یک فرد مبتلا به یک سری بیماری‌ها است، پزشکی قانونی مجوز سقط می‌دهد و اجازه می‌دهد که آن جنین سقط شود. چون بیماریش باعث عسر و حرج خانواده می‌شود. در مورد اینکه کدام بیماری‌ها این مجوز را دارند یا نه، چون یک مسأله محرمانه است و در دست پزشکی قانونی است من نمی‌توانم در مورد آن صحبت کنم؛ ولی حتی اگر نخواهیم به این مسأله هم فکر کنیم، روش‌های دیگری هم وجود دارد؛ یعنی اگر متوجه شویم که یک ژن غالب وجود دارد و با احتمال ۵۰ درصد به بچه انتقال داده می‌شود، دو تا راه برای پیشگیری از آن وجود دارد. یکی اینکه به صورت طبیعی بارداری اتفاق می‌افتد و اگر جزء بیماری‌هایی باشد که مجوز سقط قانونی داشته باشد، هفته دهم بارداری مشخص می‌شود که آیا جنین مبتلا است یا نه؛ در واقع بعد از هفته دهم این تست می‌تواند انجام شود؛ ولی اگر مجوز سقط قانونی نداشته باشد و افراد بخواهند فرزند سالم داشته باشند، می‌توانند از روش کمکی rvf و pgb استفاده کنند که جنین‌ها قبل از اینکه به داخل بدن مادر انتقال داده شوند، از نظر سلامت تست می‌شوند و جنین‌های سالم انتقال داده می‌شوند. این‌ها همه مستلزم این است که قبلا ژن عامل بیماری شناسایی شده باشد که ما بتوانیم آن را در جنین‌ها بررسی کنیم.
در مورد هزینه آزمایش ژنتیک، در یکی دو سال گذشته بهزیستی واقعا دارد به بیماران کمک می‌کند. میانگین هزینه آزمایش ژنتیک ۱۷، ۱۸ میلیون است که تا ۲۲ میلیون هم می‌رسد؛ اما در مؤسسه نسل امید با یک هزینه حدودا ۱۰ میلیونی انجام می‌شود؛ اما اگر بیماران از طرف بهزیستی ارجاع داده شوند و اگر عضو سازمان بهزیستی باشند کل هزینه از سوی بهزیستی پرداخت می‌شود و اگر عضو بهزیستی نباشند، وقتی به آنجا مراجعه می‌کنند دوباره از این ۱۰ میلیون هم ۵۰ درصد هزینه در قالب یاریبگ به بیماران داده می‌شود که با آن مراجعه می‌کنند و تست مورد نظر را انجام می‌دهند.
* در توضیح این مسأله بگویم که اگر فردی در سازمان بهزیستی پرونده داشته باشد، می‌تواند به مددکار خود در سازمان بهزیستی مراجعه کند و یک نامۀ معرفی به معاونت پیشگیری بگیرد و با مراجعه به معاونت پیشگیری می‌تواند به بخش مشاوره‌های ژنتیکی مراجعه کند و اگر آن‌ها تشخیص دهند که فرد به آزمایش ژنتیک نیاز دارد، او را به مراکز آزمایش ژنتیک مرتبط با بهزیستی معرفی می‌کنند و فرایندی را که آقای دکتر گفتند، طی می‌کنند.
آقای دکتر، فرض کنید که من بیماری آرپی دارم؛ اما نمی‌خواهم ازدواج کنم یا بچه‌دار شوم؛ ولی خواهر و برادر‌هایم می‌خواهند ازدواج کنند. آیا آزمایش ژنتیک به کار خواهر و برادرم هم می‌آید؟
بله. این‌ها همه بستگی به نوع توارث دارد. اگر توارث بیماری آرپی از نوع غالب باشد یا مغلوب و یا وابسته به جنس باشد، با هم تفاوت دارد. ۹۰ درصد افرادی که بیماریشان از نوع توارث غالب باشد، تا ۳۰ سالگی بروز می‌دهند و ۷۵ درصد افرادی که بیماری از نوع توارث مغلوب دارند، تا ۳۰ سالگی بیماری را بروز می‌دهند؛ بنابراین ممکن است کسی ۳۲ سال یا ۳۵ ساله باشد؛ اما هنوز بیماری در او بروز نکرده باشد؛ اما در واقع بیمار باشد. اگر فردی مبتلا به آرپی از نوع مغلوب باشد، ممکن است برادر‌ها یا خواهر‌های سالم او به احتمال دو سوم ناقل ژن معیوب باشد؛ یعنی چیزی حدود ۶۶ درصد؛ بنابراین در ازدواج فامیلی احتمال خطر خیلی زیاد است و در ازدواج با غریبه هم اگر شخص ناقل همین بیماری باشد، البته احتمال خیلی کمی دارد؛ اما پیش می‌آید که شخص غریبه هم به صورت اتفاقی ناقل ژن آرپی باشد در همان ژنی که این فرد ناقل آن است. در اینجا خطر برای فرزندان حدودا ۲۵ درصد خواهد بود. در دو وراثت دیگر هم برای خواهر و برادر مهم خواهد بود. بهترین کار این است که قبل از اینکه ازدواج کنند، یک مشاوره ژنتیک انجام دهند.
* یکی از دوستان گفته است که بیماری آرپی من تشخیص داده شده است. آزمایش ژنتیک هم دادم؛ اما ژن من پیدا نشده است. الآن باید چکار کنم؟
بستگی دارد به اینکه چه آزمایشی انجام داده‌اند. اگر یک سال یا دو سال از زمان آزمایش گذشته باشد، دیتای آزمایش باید یک بار دیگر آنالیز شود. چون ممکن است ژنی بوده که در آن زمان مشخص نبوده یا واریانتی بوده است که آن موقع بیماری‌زایی آن مشخص نبوده؛ ولی الآن مشخص شده که بیماری‌زا است؛ بنابراین آنالیز مجدد اولین قدم است. طبق مقالات اگر بیشتر از شش ماه از زمان آزمایش گذشته باشد، می‌توان دیتای همان آزمایش را مجددا آنالیز کرد. البته دیتای آزمایش هم مهم است. وقتی آزمایش انجام می‌شود، فرد باید دیتای آن را داشته باشد، به خصوص کسی که نتیجه آزمایشش منفی بوده است؛ ولی اگر باز هم آنالیز انجام شد و نتیجه‌ای پیدا نشد، همان طور که در ابتدای جلسه گفتم، چند حالت ممکن است وجود داشته باشد، یکی اینکه ژنی که عامل بیماری است، هنوز شناسایی نشده باشد یا جهشی باشد که در نقاطی باشد که با تکنیک‌هایی که الآن در ایران انجام می‌شود، قابل شناسایی نیست یا در موارد خیلی اندکی اصلاً توارثی نباشد که البته احتمال این خیلی کمتر است و باید بررسی ژنتیکی انجام شود؛ ولی اگر از طریق شجره‌نامه مشخص شد که این یک بیماری ارثی است و نتیجه‌ای هم برای آن پیدا نشده، باید تست‌های تکمیلی برای آن انجام شود که متأسفانه هزینه تست‌های تکمیلی مقداری زیاد است.
* دوستی گفته است که اولین نفر در خانواده است که به بیماری آرپی مبتلا شده است و دکتر به او گفته که شما دچار جهش ژنتیکی شده‌ای. آیا این شخص ناقل خواهد بود؟
اگر آرپی از نوع مغلوب باشد؛ یعنی اصلاً در فامیل نبوده و یکباره بروز کرده باشد، دو تا حالت وجود دارد. یا این بیماری از نوع مغلوب است؛ یعنی پدر و مادر ناقل هستند، با اینکه شاید فامیل هم نباشند؛ ولی به صورت اتفاقی واریانت یا جهشی که دارند در همان ژن خاص باشد و حتی اگر جهش‌هایشان شبیه هم نباشد، در همان ژن خاص است و خود فرد چون مبتلا است، دو تا ژن مربوط به آرپی در او دچار مشکل است؛ بنابراین ناقل خواهد بود و اگر بخواهد ازدواج کند، باید مراقب باشد که شخص مقابل ناقل این بیماری نباشد. حالت دوم این است که پدر و مادر ناقل نیستند؛ یعنی وقتی بررسی ژنتیکی انجام می‌شود، جهشی که در این فرد وجود دارد، نه در پدر است و نه در مادر. در اینجا با مفهومی رو‌به‌رو هستیم به اسم جهش جدید؛ یعنی جهشی که اتفاق افتاده، حین تشکیل جنین اتفاق افتاده است که معمولا در مراحل اولیه تشکیل جنین رخ می‌دهد؛ ولی این هم قابلیت توارث دارد. برای پدر و مادر این شخص معمولا قابلیت تکرار ندارد. چون یک چیز اتفاقی بوده است؛ ولی خودش چون مبتلا است، می‌تواند به نسل‌های بعدی انتقال بدهد.
*
یکی از دوستان پرسیده است که وضعیت بینایی من الآن خوب است؛ آیا لازم است برای آزمایش ژنتیک و درمان اقدام کنم؟
همان طور که گفتیم فعلاً درمان قطعی در داخل کشور وجود ندارد. برای ژن درمانی باید سلول‌های سالم وجود داشته باشد که بتوان آن را انجام داد. کسی که بیناییش الآن در حدی است که شاید نیاز به دارو یا درمان خاصی نداشته باشد، اینکه بداند چه ژنی دارد، مهم است. چون ممکن است این آزمایش دو تا سه ماه زمان ببرد و یک شرایط اضطراری پیش بیاید که نیاز باشد که بداند جهش در کدام ژن او اتفاق افتاده و بتواند برای آن اقدام کند؛ ولی شخصی که اصلاً اعتقادی به این کلینیکال ترایال‌ها ندارد و می‌خواهد از درمان قطعی استفاده کند، شاید اگر بخواهد بعدا آزمایش ژنتیک را انجام دهد، مشکلی پیش نیاید.
* بین اعضای آرپی کسانی هستند که هم خودشان و هم پدر و مادرشان به بیماری آرپی مبتلا هستند. سؤال این دوستان همیشه این است که آیا هر دو تا نسل باید آزمایش ژنتیک بدهند و اگر پدر و مادر فوت کرده باشد، باید چکار کنند؟
معمولا وقتی در خانواده بیماری آرپی دیده می‌شود؛ یعنی اگر جهش ژنی در شخص پیدا شود، این طور نیست که یک جهش دیگر داشته باشد. همان جهشی است که در خانواده وجود دارد. این قطعی است و خیلی بعید است که پدر و فرزند هر دو آرپی داشته باشند و پدر یک جهش ژنی داشته باشد و فرزند یک جهش دیگر؛ بنابراین یک نفر آزمایش ژنتیک انجام می‌دهد و ژن عامل بیماری پیدا می‌شود. وقتی ژن عامل بیماری پیدا شود، نیاز نیست که در طرف مقابل تمام ۳۱۶ ژن یا تمام ژن‌ها بررسی شود. فقط ژن خاصی که در یکی از افراد پیدا شده است، برای اطمینان باید در افراد مبتلا چک شود که باید تأیید شود که معمولا هم این اتفاق می‌افتد؛ یعنی قاعدتا چیزی غیر از این نباید وجود داشته باشد.
* بیماران آرپی برای انجام آزمایش ژنتیک به کجا مراجعه کنند که پکیجی که شما می‌گویید داشته باشد که فرد نابجا هزینه نکند و در آخر هم به او بگوییند ژن شما مشخص نیست؛ در حالی که مبتلا به بیماری است؟
به نظرم بهترین کار این است که دوستان به مؤسسه آرپی مراجعه کنند. چون مؤسسه آرپی با بیماران در ارتباط است و نتایج ژنتیکی بیماران را هم دیده است، می‌توانند ارجاع دهند به محل‌هایی که این آزمایش را انجام می‌دهند. در کشور ما خوشبختانه تمام آزمایشگاه‌های ژنتیک این تست را انجام می‌دهند؛ ولی در آزمایشگاه امید، این تست در آزمایشگاه؛ یعنی در خود ایران انجام می‌شود و همان طور که گفتم از پنل ۳۱۶ ژنی هم استفاده می‌شود و با توجه به اینکه ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران هم به نتیجه می‌رسند، ریت خیلی بالایی است برای تست نکس جنریشن سیکونتلی که در یک مرکز انجام می‌شود. در مورد اگزوم و آزمایشی که کل ژن‌ها را بررسی می‌کند، چیزی که در دنیا وجود دارد، ۴۰ تا ۵۰ درصد نرخ یافتن جهش است؛ بنابراین بهترین کاری که می‌شود انجام داد، این است که ابتدا یک مشاوره دقیق ژنتیک انجام شود. در خود مؤسسه هم معمولا برای بیمارانی که از طریق انجمن آرپی معرفی می‌شوند، قبل از اینکه آزمایش انجام شود، مشاوره ژنتیک انجام می‌شود که اگر این شک وجود داشته باشد که نکند یک بیماری باشد که جدا از این ۳۱۶ ژن باشد، ما می‌گوییم که این آزمایش را انجام ندهند و آزمایش کلی را انجام دهند. همان طور که گفتم، دقت آزمایش پنل ۳۱۶ ژنی خیلی بالا است. اگر کسی آزمایش ۳۱۶ ژنی را انجام دهد و نتیجه‌اش منفی باشد، در آزمایش اگزوم هم منفی خواهد بود؛ و همان طور که گفتم، اگر نتیجه منفی باشد دو تا دلیل دارد که یا ژن اصلاً شناسایی نشده و یا در محل‌هایی قرار دارد که با استفاده از این تکنیک‌ها قابل شناسایی نیست. در نتیجه باید تستی به نام هول ژنوم سیکونسینگ انجام دهد که هزینه خیلی زیادی دارد.
* آیا این آزمایش در نسل امید انجام می‌شود؟
خیر. نه تنها در نسل امید که در کل کشور ایران انجام نمی‌شود. این آزمایش به خارج از کشور ارسال می‌شود؛ ولی هزینه‌اش خیلی زیاد است.
* آیا آزمایش ژنتیکی که برای آرپی استفاده می‌شود، با آزمایشی که برای آرپی سندرومیک استفاده می‌شود، یکی است؟
بله. تمام بیماری‌هایی که آرپی یکی از اجزای آن است، در پنل ما وجود دارد؛ بنابراین اگر سندرومیک باشد و یکی از کامپانن‌های آن آرپی باشد، در پنل ما وجود دارد.
*تا اینجا به طور مفصل در خصوص بیماری آرپی و آزمایش ژنتیک و راه‌های درمان آن صحبت کردیم و به سؤالات دوستان هم پاسخ داده شد. در ادامه بپردازیم به اینکه برای درمان چطور اقدام کنیم و به کجا مراجعه کنیم؟
همان طور که گفتم، یک سری سایت وجود دارد که در واقع پذیرش بیمار از طریق این سایت‌ها انجام می‌شود. یکی از این سایت‌ها کلینیکال ترایال.gov است. وقتی وارد این سایت می‌شوید، در بخش سرچ آن می‌توانید اسم ژن را سرچ کنید و کلینیکال ترایال‌هایی که در مورد آن وجود دارد، نمایش داده می‌شود و می‌توانید اطلاعات هر کدام را ببینید که آیا بیمار پذیرش می‌کند یا اینکه قرار است بعدا پذیرش کند و یا تکمیل شده است. در واقع می‌توانید با کلیک روی هر کلینیکال ترایال جزئیات آن را ببینید. پیشینه تحقیقات را مطالعه کنید و اگر چیزی است که دوست دارید در آن شرکت کنید، می‌توانید از طریق ایمیل و راه‌های ارتباطی که برایتان گذاشته شده است، با آن کلینیک ارتباط بگیرید. می‌توانید ایمیل بزنید و از طریق ایمیل شما را راهنمایی خواهند کرد. ابتدا احتمالا باید مدارک ژنتیکی خودتان را برایشان بفرستید و در صورتی که به طور قطعی مشخص شود که جهش شما در همان ژن مورد مطالعه است، مدارک دیگری را از شما خواهند خواست و راهنمایی می‌شوید.
* خیلی از اعضای آرپی تماس می‌گیرند و در مورد بیماری اشتارگات می‌پرسند که آیا جزء آرپی است و آیا ژن درمانی می‌شود؟
قبل از این هم گفتم که ما اصلاً کاری به بیماری نداریم. در سایت‌هایی که شما باید آدرس آن را به اطلاع بیماران برسانید، هر گونه بیماری را که تحقیقات ژن درمانی روی آن انجام می‌شود، نشان می‌دهد. هر بیماری که در بخش سرچ این سایت‌ها بزنید، اگر ژن درمانی برای آن در حال انجام باشد، به شما نشان می‌دهد. حتی بیماری‌های بی‌ربط به چشم؛ یعنی بیماری‌هایی که ژنتیکی باشند و ژن درمانی روی آن‌ها در حال انجام باشد. این یکی از سایت‌هایی بود که من گفتم. اگر در گوگل اسم بیماری را به همراه کلینیکال ترایال سرچ کنید، یک سری سایت‌ها را برایتان می‌آورد؛ ولی سایت‌های مرجعی که وجود دارند، همان‌هایی هستند که در آخر جلسه لیست آن را خواهم گفت.
* اثر بخشی این درمان‌ها در چه حدی است، مراحل درمان چقدر طول می‌کشد و پس از انجام درمان چند درصد دید فرد برمی‌گردد؟
ما داریم در خصوص فاز پژوهشی درمان صحبت می‌کنیم؛ یعنی چون هزینه‌ای از شما گرفته نمی‌شود، تضمینی هم به شما داده نمی‌شود برای اینکه حتما اثر بخش خواهد بود و حتما بینایی شما برمی‌گردد؛ ولی مسأله مهم این است که وقتی پژوهشی به فاز ۲ کلینیکال رسیده باشد؛ یعنی مراحل پری کلینیکال را پشت سر گذاشته، اثر بخشی آن مشخص شده، سیفتی یا عدم خطر آن برای انسان هم اثبات شده و حالا در فاز ۲ انجام شده است و برای شما رایگان انجام می‌شود. اگر این درمان در شما اثر بخش باشد، ممکن است بعدا مجوز FDA را بگیرد و انجام آن هزینه خیلی بالایی داشته باشد. ممکن هم هست که اصلاً تأیید نشود؛ یعنی اثر بخشی نداشته باشد؛ ولی به هر حال چون در مرحله قبلی سیفتی آن مشخص شده است، برای شما ضرری نخواهد داشت؛ بنابراین تضمینی برای اینکه چقدر دید شما برمی‌گردد در کلینیکال ترایال‌ها وجود نخواهد داشت. مگر اینکه دارویی باشد که FDA اپرو باشد؛ یعنی مراحل پشت سر گذاشته، مجوز FDA را گرفته و در کلینیک باشد.
* آیا در ایران هم کار پژوهشی برای درمان آرپی انجام می‌شود؟
+در ایران متأسفانه با توجه به اینکه یک سری تحریم‌ها وجود دارد، هم تعداد کیت‌هایی که برای تحقیقات نیاز داریم کم است و هم به دلیل محدودیت‌هایی که وجود دارد، سرعت تحقیقات شاید کم باشد؛ اما با همین بضاعت هم محققان واقعا دارند فعالیت می‌کنند و چند مرکز تحقیقات مختص چشم پزشکی وجود دارد. هم در تهران، هم شیراز و دیگر شهر‌ها وجود دارد. این‌ها هم کار می‌کنند و اگر کلینیکال ترایال‌هایی در ایران وجود داشته باشد، می‌توانند در سایت irct پیدا کنند.
* آیا جهش ژنتیکی هم می‌تواند باعث بیماری آشر شود؟
بیماری آشر از نوع توارث مغلوب و یکی از شایع‌ترین سندرومی‌های آرپی است. وقتی در مورد بیماری‌های مغلوب صحبت می‌کنیم، جهش جدید خیلی نادر است؛ یعنی خیلی بعید است که در دو تا کپی ژن شما جهش جدید اتفاق بیفتد. معمولا جهش جدید در بیماری‌های غالب که اگر یکی از آلل‌ها جهش پیدا کند، ایجاد می‌شود. در مورد بیماری‌های مغلوب جهش جدید یک چیز خیلی نادر است.
* و آیا کسی که دچار جهش جدید می‌شود ناقل است؟
بله.
* بیماران آرپی برای پیوستن به جریان‌های پژوهشی باید چه شرایطی داشته باشند؟
وقتی وارد این سایت‌ها شوید و کلینیکال ترایال‌هایی که ژن شما را بررسی می‌کنند، پیدا کنید و اگر روی هر کدام از آن‌ها کلیک کنید، شرایط را به طور کامل نوشته است. یک سری معیار‌های ورود به مطالعه و معیار‌های خروج از مطالعه نوشته‌اند. مثلا گاهی اوقات سن را یک معیار ورود به مطالعه یا خروج از مطالعه در نظر گرفته‌اند. مثلا از این سن به بالا یا از این سن به پایین. اگر درمان قبلی انجام شده باشد، بعضی از کلینیکال ترایال‌ها می‌گویند ما نمی‌پذیریم و نباید درمان قبلی روی بیماری انجام شده باشد. بعضی از این‌ها جنسیت را در نظر می‌گیرند. این معیار‌ها چیز ثابتی نیستند. باید شرایط هر کلینیکال ترایال را بخوانند که ببینند آیا شرایط ورود به آن را دارند یا نه. البته خیلی از این‌ها معیار خیلی خاصی ندارند و معمولا همه می‌توانند شرکت کنند. یکی از معیار‌هایی که شاید جلوی شرکت افراد را بگیرد و مهم‌ترین معیار هم باشد، سن است که خیلی از این‌ها می‌گویند سن شرکت کننده باید ۱۸ سال به بالا باشد. البته کلینیکال ترایال برای سه سال به بالا هم داریم؛ اما معمولا معیار سن است که باعث می‌شود افراد نتوانند در بعضی از این‌ها شرکت کنند.
* الآن دارو‌های تقویتی متنوعی در بازار است و هر پزشک هم یک دارو را تجویز می‌کند که برخی از آن‌ها اثر سوء دارند. آیا این دارو‌ها می‌توانند اثر بخش باشند؟
من نمی‌توانم در مورد دارو‌ها نظر تخصصی بدهم؛ ولی درمان‌هایی که الآن وجود دارد بیشتر مبتنی بر استفاده از ویتامین و آنتی اکسیدان و آنتی آپوپتوتیک هستند. وقتی پزشک متخصص چشم دارویی را تجویز می‌کند، قطعا صلاح می‌داند که آن را تجویز کند. من نمی‌توانم در این زمینه اظهار نظر کنم و در این زمینه بهتر است که بر اساس نظر چشم پزشک خودشان عمل کنند.
* آیا برای کسانی که در سنین بالا هستند، آزمایش ژنتیک ضرورتی دارد؟
بینایی شما در چه حد است؟
* کمی میدان دیدم کم است و شب‌ها هم نمی‌بینم؛ اما خیلی بد نیست.
با توجه به اینکه ما الآن درمان قطعی نداریم و کلینیکال ترایال‌ها هم در کشور ما وجود ندارد و اگر بخواهید در این‌ها شرکت کنید. شاید نیاز باشد که مراجعه کنید به کشور‌های اطراف و بعضاً این کلینیکال ترایال‌ها در آمریکا هستند؛ ولی با توجه به اینکه دیدتان الآن خوب است، اگر فقط هدفتان درمان است، شاید آزمایش ژنتیک خیلی به شما کمک نکند؛ اما اینکه نوع ژن شما چیست، مغلوب است یا غالب و آیا به فرزندان انتقال داده شده یا نه، آزمایش ژنتیک مهم است که بخواهید به جواب این سؤال‌ها برسید.
* در حال حاضر فرزندانم مشکلی ندارند. خود من هم در ۴۸ سالگی تا ۵۰ سالگی به این مسأله پی بردم..
سن بروز بیماری خیلی متغیر است و چیز ثابتی نیست. همان طور که گفتم حدود ۹۰ درصد و اگر بخواهم دقیق بگویم، ۸۸ درصد بیمارانی که آرپی از نوع غالب دارند، تا ۳۰ سالگی علائم بیماری در آن‌ها بروز می‌کند؛ یعنی ۱۲ درصد از این بیماران می‌ماند و حتی تا ۳۰ سالگی هم علائم بیماری در آن‌ها بروز نمی‌کند و ممکن است بعدا در طول زندگی نشان دهد. در مورد آرپی از نوع مغلوب، ۷۵ درصد است؛ یعنی ۲۵ درصد افرادی که آرپی از نوع مغلوب دارند، تا سن ۳۰ سالگی علائمی ندارند. وقتی علائم شروع می‌شود، در بیماران مغلوب معمولا پیش‌رونده‌تر است. این مشکلی است که پیش می‌آید و ممکن است ما فکر کنیم کسی که الآن ۳۳ سال یا ۳۵ ساله است و علائمی را نشان نداده، مبتلا نیست؛ در حالی که ممکن است مبتلا باشد؛ ولی هنوز علائم بیماری در او بروز نکرده باشد. به همین دلیل شاید آزمایش ژنتیک بتواند در این مورد کمک کننده باشد. به خصوص در مورد مسأله ازدواج که آیا فرد ناقل است یا نه و اگر ناقل است باید با چه کسی ازدواج کند که از انتقال بیماری به فرزند جلوگیری شود.
* اگر درمان دارویی برای بیماران آرپی محقق شود، باید تا چه مدت آن را مصرف کنند؟ چون به نظر می‌رسد که دارویی که برای rpe65 است یا همان لاکسترن باید به طور مکرر استفاده شود.
این بستگی به اثر بخشی دارو دارد. در مقاله‌ای که من در ارتباط با این دارو می‌خواندم، آمده بود که حتی کسانی هم که در خود آمریکا هستند، قادر به استفاده از آن نیستند. چون هزینه‌های خیلی بالایی دارد و با توجه به حمایت‌هایی که مؤسسات حمایتی در آمریکا انجام می‌دهند، کف آن به ۴۰۰ هزار دلار می‌رسد و بسته به اثر بخشی آن شاید نیاز به تکرار هم باشد.
* آیا دیابت و کلسترول می‌تواند در بیماری آرپی تأثیر بگذارد؟
دیابت یکی از عواملی است که می‌تواند در نهایت باعث تینوپاتی شود و خودش بیماری‌هایی مربوط به رتین ایجاد کند. محل اثر آرپی هم در شبکیه است؛ بنابراین قطعا دیابت در مراحل انتهایی می‌تواند باعث آسیب به شبکیه هم شود؛ لذا کنترل آن خیلی مهم خواهد بود.
* در سال ۹۶ حدود ۳۰۰ نفر از اعضای آرپی معرفی شدند به مؤسسه نسل امید برای انجام آزمایش ژنتیک. این‌ها آزمایش دادند ولی نتیجه آن را نگرفته‌اند و الآن هزینه هم برایشان مسأله است. باید چکار کنند؟
تقریبا ۴۰۰ نفر که ۳۰۰ نفرشان از سوی آرپی معرفی شدند و بقیه به صورت آزاد در مؤسسه نسل امید تست ژنتیک دادند؛ اما نتیجه آزمایش خود را نگرفتند. با توجه به اینکه بعد از شش ماه تا یک سال این نتایج دوباره باید آنالیز شود، این دوستان دوباره باید مراجعه کنند و با یک هزینه خیلی کم که حدودا ۱ میلیون تومان می‌شود، می‌توانند درخواست آنالیز مجدد بدهند و نتیجه آن را بگیرند. اگر یکی از اعضای خانواده‌شان هم تست داده است، باز هم می‌توانند مراجعه کنند. چون جهشی که در یکی از اعضای خانواده‌شان پیدا شده، قطعا جهش خودشان هم هست.
* یعنی اگر یکی از اعضای خانواده مراجعه کند، هزینه همان ۱ میلیون است؟
در آن زمان از تمام اعضای خانواده نمونه گرفته شده است؛ ولی برای یکی از اعضا انجام شده است. ۱۰ میلیون هزینه‌ای که گفتیم، برای آزمایش اولیه است و چون آزمایش اولیه قبلا انجام شده است، دیگر لازم نیست ۱۰ میلیون پرداخت کنند. فقط یک آنالیز مجدد انجام می‌شود و نتایج آن را دریافت می‌کنند که هزینه‌اش هم همان ۱ میلیون تومان می‌شود. بعد هم بسته به نتیجۀ آزمایش، اگر نیاز به بررسی در افراد دیگر خانواده باشد، همان ژنی که پیدا شده در آن‌ها بررسی می شود.
