نام *

نام خانوادگی*

ایمیل

کد ملی*

جنسیت *
زنمرد

تاریخ تولد*

تلفن ثابت *

تلفن همراه *

تاریخ شروع تعهد*

مبلغ تعهد*

(حداقل میزان 5 میلیون ریال می‌باشد)

به مدت چند ماه*

(حداقل 6 ماه)

لطفا شیوه پرداخت مبلغ اهدایی خود را مشخص فرمایید *
کارت به کارت، واریز به حساب (اعلام واریزی الزامی)سایت (پرداخت آنلاین)اپلیکیشن موبایلحضوری

آیا شما نیاز به یادآوری به صورت ماهیانه دارید ؟ *
تماس تلفنیپیامکایمیل

نحوه هزینه مبلغ پرداختی *
خدمات درمانی و حمایتی بیماران مبتلا به سرطان و خانواده آنانکمک به توسعه و تجهیزسایر موارد