داروهای تجویزی در درمان شب کوری: 

ویتامین A پالمیتات، ماهی غنی از امگا 3 و لوتئین

مقدمه:

مطالعات و تحقیقات بالینی با حمایت مالی بنیاد و سرپرستی دکتر Eliot Berson و همکارانش در دانشگاه علوم پزشکی هاروارد و بیمارستان چشم و گوش ماساچوست نشان داد که رژیم درمانی ترکیبی ویتامین A پالمیتات، ماهی روغنی و لوتئین میتواند باعث حفظ دید مفید به میزان 20 سال  بیشتر در بیماران بین 18 تا 60 سال سن دارای انواع شب کوری یا سندرم آشر 2 و3 شود. این بیماران در شروع تحقیقات دارای دید بیست صدم یا بهتر بودند.

این مقاله حاوی اطلاعات به روز شده رژیم درمانی است که قبلاً توسط بنیاد مبارزه با نابینایی در اختیار عموم قرار گرفته بود.

رژیم درمانی پیشنهادی دکتر برسون برای هر فردی که مبتلا به بیماری شبکیه است مناسب نیست و تصمیم برای مصرف آن باید فقط با نظر پزشک و پس از صحبت با بیمار باشد.

داروهای رژیم درمانی :

• مکمل روزانه ویتامین A پالمیتات (پانزده هزار واحد)

• مصرف هفتگی یک تا دو وعده 90 گرمی ماهی روغنی غنی از امگا 3 که ترکیب اصلی آن Docosahexaenonic acid (DHA) است، مثل سالمون، تون، ماهی خال مخالی- ساردین- شاه ماهی- استومری

• مکمل روزانه لوتئین 12mg

بیمارانی که در تحقیق بالینی دکتر برسون مورد بررسی قرار گرفتند: مطالعه بالینی دکتر برسون در افرادیکه 18 تا 60 سال سن داشتند و دارای این بیماریها بودند انجام شد: RP تیپیک مغلوب؛ RP غالب؛ X-linked RP ؛ RP ایزوله (یعنی بدون سابقه خانوادگی)؛ سندرم آشر تیپ 2 و تیپ 3 و با دید اصلاحی بیست صدم یا بهتر در شروع تحقیق.

دکتر برسون معتقد است که تمام افراد بزرگسال دارای بیماریهای فوق الذکر میتوانند از رژیم درمانی فایده ببرند. با اینحال از آنجاییکه ژن بیمار (ژنوتیپ) برای تمامی افراد در تحقیق ناشناخته بود، دکتر برسون و همکارانش در حال انجام تحقیق دیگری هستند تا بفهمند آیا بیمارانی با ژنوتیپهای خاصی نسبت به سایرین به این رژیم درمانی بهتر پاسخ میدهند یا خیر.

بیماریهایی که در تحقیق بالینی دکتر برسون بررسی نشدند : رژیم درمانی در بیماران choroideremia,retinoschisis,BBS, سندرم آشر تیپ amaurosis,1B، Leber congential  و سایر انواع دژنراسیون شبکیه که RP نیستند و انواعی از RP که آتیپیک در نظر گرفته میشوند بررسی نشدند.

بیماریهایی که درمان میتواند در آنها مضر باشد:

تحقیقات آزمایشگاهی نشان میدهد که رژیم درمانی ممکن است برای بیماران دارای بیماری Stargadt,cone-rod Best disease  و هر بیماری شبکیه ای که در اثر جهش ژن ABCA4 ایجاد میشود. مضر باشد

راهنماییهای مهم دکتر برسون:

بیماران باید قبل از استفاده از این داروها با پزشک خود مشورت کنند زیرا دوزهای بالای ویتامین A (مثلا 25000 واحد در روز یا بیشتر) میتواند برای کبد مضر باشد. بیماران باید قبل از شروع داروها سطح ویتامین A را ناشتا آزمایش بدهند و آزمایشهای کبد نیز آماده باشد و در هنگام استفاده از داروها باید حداقل سالی یکبار آزمایشات فوق تکرار شود. اگر عملکرد کبد مختل باشد بیماران نباید ویتامین A پالمیتات استفاده کنند. برای بیمارانیکه عملکرد کبدی طبیعی دارند ویتامین A پالمیتات 15000 واحد بین المللی در روز ایمن در نظر گرفته میشود و عوارض سمی در افرادیکه این مقدار دوز را تا 25 سال هم استفاده کرده اند گزارش نشده است.

اگر بیماران قبلاً از رژیم غذایی حاوی مقادیر بالای ویتامین A استفاده کرده اند یا سایر مکملهای حاوی مقادیر بالای ویتامین A را مصرف کرده اند، پزشک باید دوز ویتامین را بطور مناسبی تنظیم نماید.  توصیه های لازم در متن ذکر شده است.

فقط باید از ویتامین A پالمیتات استفاده شود. سایر اشکال ویتامین A شامل بتاکاروتن جایگزینهای خوبی نیستند.

بیماران باید در خصوص استفاده از ماهیهای روغنی با پزشک خود مشورت کنند. زیرا در برخی افراد باعث افزایش سطوح کلسترول خون میشود.

نکات مهم:

◊بیماران نباید افزون بر مقدار توصیه شده ویتامین A پالمیتات، ماهی روغنی و یا DHA و لوتئین را استفاده کنند چون مقادیر بالاتر اثرات مفیدتری ندارند. در خصوص ماهی روغنی، مصرف زیاد (مثل استیک های سالمون روزانه) میتواند باعث افزایش بیش از حد ویتامین A در شبکیه شود و در دراز مدت اثر سوء بر بینایی داشته باشد.

◊بیماران RP نباید از مقادیر بالای ویتامین E (400 واحد بین المللی در روز و بیشتر) استفاده کنند. زیرا باعث میشود تا سطح ویتامین A کاهش یابد و گزارش شده است که روند RP را نیز تسریع میکند.

◊زنانی که باردار هستند یا قصد باردار شدن دارند نباید از ویتامین A (15000 واحد در روز) استفاده کنند زیرا خطر نقص تولد را زیاد میکند.

◊زنان و مردان بالای 49 سال دارای RP خطر افزایش شکستگی لگن (در حدود یک درصد) را با مصرف این دوز از ویتامین A را دارند.

بنابراین بیماران RP این گروه سنی میبایست هر یک یا دو سال سنجش تراکم استخوان را انجام دهند. اگر پوکی استخوان ایجاد شود پزشک شما ممکن است داروهای دیگری را نیز تجویز کند، بسته به شدت RP و شدت پوکی استخوان ممکن است پزشک تصمیم به قطع رژیم داروی RP بگیرد.

◊بیمارانیکه که پیوند کلیه شده اند نباید از ویتامین A پالمیتات استفاده کنند زیرا کلیه های پیوندی ممکن است مقادیر خیلی بالایی از ویتامین A را دوباره جذب کنند و لذا خطر مسمومیت را افزایش دهند.

◊افرادیکه از داروی تتراسیکلین استفاده میکنند که به منظورهای گوناگون همانند جوش صورت داده میشود، نباید از دوز بالای ویتامین A پالمیتات استفاده کنند. زیرا خطر افزایش فشار داخل مغزی وجود دارد. این افران درصورتیکه بخواهند از ویتامین A پالمیتات استفاده کنند میبایست با پزشک خود در مورد داروی جایگزین تتراسیکلین صحبت کنند.

◊مکمل لوتئین برای افرادیکه در حال حاضر سیگاری هستند توصیه نمیشود. شواهدی وجود دارد که این مکمل میتواند خطر افزایش سرطان ریه را در طولانی مدت در این افراد به همراه داشته باشد.

مکمل ویتامین A پالمیتات:

در مقاله تحقیقاتی که در خرداد 1372 (ژوئن 1993) در مجله Archives of Ophthalmology چاپ شد، Berson و همکارانش گزارش کردند که بیماران RP و سندرم آشر تیپ 2 و 3 که از ویتامین A پالمیتات استفاده میکردند نسبت به افرادیکه مکمل را دریافت نمیکردند بطور متوسط 20 درصد کمتر خطر از دست رفتن عملکرد شبکیه را که از طریق ERG اندازه گیری شد داشتند.

Reference: Berson,E.L/B.Rosner,MA. Sanberg,K.C. Hayes, B.W. Nicholson, C Weigel-Difranco and W.Willett(1993)A Randomized Trial Of Vitamin A and Vitamin E supplementatron for Retinitis Pigmentosa. Archives of Ophthalmology 111(6):761-72.

اضافه کردن مصرف ماهی به مکمل ویتامین A پالمیتات:

در مقاله تحقیقاتی که در ژوئن 2012 (خرداد 1391) مجله Archives of Ophthalmology به چاپ رسید، دکتر Berson و همکارانش گزارش کردند که بیمارانیکه از مکمل ویتامین A و یک تا دو وعده 100 گرم ماهی روغنی در هفته مصرف داشتند، 40 درصد در سال کمتر دچار از دست رفتن حدت دید (دید مرکزی) نسبت به افرادیکه فقط از ویتامین A پالمیتات استفاده میکردند می شدند.

Reference: Berson, E.L Rosner MA. Sandberg, C Weigel- Difranco and W.C Willet (2012) Omega-3 intake and visual acuity in patients with retinitis pigmentosa receiving Vitamin A. Archives of Ophthalmology 130:708-711

فواید مصرف لوتئین در افرادیکه از ویتامین A و ماهی روغنی استفاده میکنند:

در مقاله تحقیقاتی که در آوریل 2010 مجله Archives of Ophthalmology چاپ شد، دکتر Berson و همکارانش گزارش کردند که اضافه کردن لوتئین  به رژیم ویتامین A پالمیتات و ماهی روغنی باعث افزایش مزیت حفظ حساسیت بینایی بطور متوسط به میزان 7/2 درصد در سال در شبکیه محیطی mid peripheral میشود. مکمل لوتئین بطور متوسط باعث آهسته کردن سرعت از دست رفتن میدان دید محیطی (mid peripheral)  تا حد 10 سال در میان افراد مصرف کننده ویتامین A پالمیتات شد.

Reference: Berson, E.L B.Rosner,M.A. Sanberg.C. Weigel-Difranco,R.J.Brochhurst,K.C Hayes,E.J Jonson E.J. Anderson, C.A Jonson, A.R Gaudio, W.C. Willet and E.J Schaefer (2010) “Clinical trial of lutein in patients with retinitis pigmentosa receiving vitamin A”. Archives of Ophthalmology 128(4):403-11

به هر حال توصیه های درمانی فوق باید براساس تصمیم پزشک و بیمار و شرایط بدنی و جسمانی وی و سایر شرایط سنجیده و در مورد آنها تصمیم گرفته شود.

منبع: بنیاد مبارزه با نابینایی FFB