شروع آزمایشات اولیه پروژه AUREYE در موسسه

صفحه اصلی

شروع آزمایشات اولیه پروژه AUREYE در موسسهرسول شمس۱۳۹۹/۵/۴ ،۱۲:۳۱:۲۳ +۰۰:۰۰

لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال نمایید. در اسرع وقت با شما تماس خواهیم گرفت.

نام کامل*
نام نام خانوادگی
کد ملی*
تاریخ تولد*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
جنسیت*
- مرد
- زن
مدت زمان تشخیص بیماری*
- ۱ سال
- ۲ سال
- ۳ سال
- ۴ سال
- ۵ سال
- بالای ۵ سال
شماره تماس*
توضیحات
کد امنیتی
Name
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .